Formular - Daună materială

Proprietarul bunului avariat:

Data daunei:

Locul daunei:

Valoarea orientativă a bunului avariat:

Prenumele şi numele persoanei de contact:

Adresă e-mail persoană de contact:

Nr. telefon persoană de contact:

Descrierea evenimentului:

Descrierea defecţiunilor:

Datele făptuitorului - prenume şi nume, numele companiei:

Nr. poliţă RCA făptuitor:

Societatea de asigurare a făptuitorului:

Anexe

Declaraţia făptuitorului sau procesul verbal al evenimentului:

Comentariu poliţie:

Alte documente:

Poze:

Îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în legătură cu prejudiciul de către GetCar Sp. z o.o. pentru soluţionarea pagubei raportate.

Administrator date cu caracter personal - vezi